Pesquisa · 25 abr 2026
Obstrução coronária no TAVI: uma década de rastreio por TC
A taxa não mudou em 13 anos
O registro espanhol de TAVI (Ojeda et al., JACC Cardiovasc Interv 2023; doi:10.1016/j.jcin.2023.03.024) acompanhou 13.675 pacientes em 46 centros, de 2009 a 2021. A obstrução coronária ocorreu em 0,80%. A taxa anual variou de 0,3% a 1,3% e não caiu no período.
A mortalidade dos pacientes com obstrução foi de 38,3% vs 4,3% em 30 dias e 39,1% vs 9,1% em 1 ano. Nesse período vieram refinamentos de imagem, escores de risco e BASILICA, e a taxa ficou onde estava em 2009.
Só 31,7% das obstruções em válvula nativa tinham dois ou mais fatores de risco clássicos na TC, contra 78,3% no valve-in-valve. A ICP teve sucesso técnico de 78,0%, e de 69,1% com válvulas autoexpansíveis (88,9% com balão-expansíveis).
- A favor: maior e mais longa base de mundo real sobre o tema: 13.675 pacientes, 46 centros, 13 anos.
- Contra: notificação voluntária sem auditoria externa; TC sem core lab central; sem TC dos controles, então a prevalência dos fatores de risco na população sem obstrução é desconhecida.
A estabilidade da taxa tem três leituras possíveis: o rastreio não melhorou; melhorou, mas a TAVI passou a tratar pacientes mais jovens e anatomicamente mais diversos; ou os pacientes de alto risco hoje vão para BASILICA ou cirurgia, e sobra o resíduo irredutível. Provavelmente as três. Erramos o diagnóstico antes do procedimento e falhamos no resgate quando a obstrução ocorre.
Ribeiro 2013: a geometria perde 1 em 5
Ribeiro et al. (J Am Coll Cardiol 2013;62:1552; doi:10.1016/j.jacc.2013.07.040) analisaram 44 obstruções em 6688 TAVIs. Na análise pareada 1:1 por idade, sexo, CRM prévia, tipo e tamanho de válvula, o OR por milímetro foi 2,17 (1,62 a 2,90) para a altura do óstio esquerdo e 1,37 (1,13 a 1,66) para o diâmetro do seio de Valsalva.
86% das obstruções tinham óstio esquerdo abaixo de 12 mm, contra 26% dos controles. 71% tinham seio abaixo de 30 mm, contra 33%. Sexo feminino, válvula balão-expansível (0,81% vs 0,34%) e bioprótese prévia modificaram o risco. Mas 21% das obstruções ocorreram com óstio esquerdo acima de 12 mm.
- A favor: TC analisada em core lab central; pareamento pelos principais confundidores; OR por milímetro em vez de ponto de corte arbitrário.
- Contra: TC ausente em 16 dos 44 casos (viés de seleção); sem modelo multivariado, por poucos eventos; nódulos de cálcio volumosos não avaliados.
Khan 2023: o cálcio captura o que a geometria perde
Khan et al. (JACC Cardiovasc Interv 2023;16:415; doi:10.1016/j.jcin.2022.11.018) compararam 60 obstruções com 1381 controles. A regra: altura da cúspide maior que a altura coronária E (distância válvula virtual–coronária ≤ 4 mm OU cálcio do folheto culpado > 600 mm³). 24% das artérias obstruídas tinham distância > 4 mm e foram captadas só pelo termo de cálcio. AUC aparente de 0,93 para a coronária esquerda e 0,94 para a direita, no conjunto de derivação.
- A favor: maior base de TC em válvula nativa; variáveis definidas por mecanismo, não por busca nos dados; o cálcio capta casos que a geometria perde.
- Contra: AUC da derivação, sem validação externa verdadeira; submodelo da coronária direita com poder baixo (13 eventos, 3 preditores); o limiar de 600 mm³ depende do software e não foi testado em outras plataformas.
Jabbour 2018: a obstrução tardia
Jabbour et al. (J Am Coll Cardiol 2018;71:1513; doi:10.1016/j.jacc.2018.01.066) analisaram 38 obstruções tardias em 17.092 TAVIs. O tempo foi bimodal: 47% nas primeiras 24 h, nenhuma entre 7 e 59 dias, 37% a partir de 60 dias. São duas janelas sem sobreposição, sugerindo dois mecanismos.
Válvulas autoexpansíveis tiveram cerca de três vezes o risco de obstrução tardia das balão-expansíveis (0,36% vs 0,11%). É a direção oposta à de Ribeiro na obstrução aguda, coerente com expansão continuada do nitinol. As obstruções tardias ocorreram com óstio esquerdo médio de 13,8 mm e seio de 29,7 mm, dentro da faixa considerada segura.
- A favor: primeiro registro a descrever a obstrução tardia como entidade própria; o intervalo de 7 a 59 dias sustenta dois mecanismos; revisão central de TC.
- Contra: sem grupo controle pareado, logo sem AUC nem escore; notificação voluntária de centros com casos (superestima a incidência) e perda de mortes súbitas fora do hospital (subestima).
ICARO 2025: IVUS do óstio após o implante
Lunardi et al. (JACC Cardiovasc Interv 2025;18:1147; doi:10.1016/j.jcin.2025.03.016) estudaram 32 pacientes (40 vasos), a maioria valve-in-valve, com alguns nativos e um bicúspide, todos de alto risco pré-procedimento. O IVUS do óstio após a TAVI foi viável e seguro em todos os 38 vasos sem obstrução súbita.
Angiografia e IVUS discordaram sobre a necessidade de stent chaminé em 26% dos vasos (κ = 0,41). Em 5 vasos a angiografia parecia normal, e o IVUS mostrou área residual em “boca de peixe” de 3,6 mm². Em outros 5 a angiografia sugeria sequestro, e o IVUS mostrou espaço paraostial de 28 mm². Com o IVUS, o stent chaminé foi adiado em 63% dos vasos de alto risco, com MACCE em 1 ano de 6,2% nos dois grupos.
- A favor: prospectivo, multicêntrico, com core lab de IVUS e consenso cego de especialistas sobre a indicação de stent.
- Contra: 32 pacientes, só 8 nativos (1 bicúspide); comparador baseado na decisão do operador, sem desfecho duro para validar; análise multivariada sem poder para identificar preditores de IVUS.
É gerador de hipótese, mas é a primeira ferramenta para a lacuna que Ojeda mediu.
Onde o rastreio falha
A TC pré-procedimento capta o mecanismo agudo: o folheto preso contra o óstio, por geometria ou cálcio. Nisso, acho que fazemos bem. A TC não capta a obstrução tardia: esses pacientes têm óstio e seio em faixa normal. Os 14 casos tardios de Jabbour seriam classificados como baixo risco pela regra de Khan.
No procedimento, o IVUS mudaria a decisão de stent em 1 de cada 4 casos em relação à angiografia. Fios de proteção podem tranquilizar de forma falsa ao deslocar o folheto, e a obstrução pode estar acima do óstio, fora do alcance da angiografia. Os 5 casos em “boca de peixe” do ICARO seriam lidos como normais na angiografia. A anatomia bicúspide, com cálcio assimétrico e rafe, está fora de todas as coortes de derivação discutidas.
O que temos e o que falta
| Fase | Ferramenta | Limite |
|---|---|---|
| Pré-procedimento | Regra de Khan (cúspide–coronária, distância válvula–coronária, cálcio) | Cobre os cerca de 80% de obstruções agudas por folheto no óstio |
| Intraprocedimento | Angiografia + IVUS em alto risco | ICARO: pode mudar conduta em 1 de 4 casos |
| Pós-procedimento | Nada sistemático | TC antes da alta em anatomia de risco e revisão em 60 dias, como sugeriu o grupo de Jabbour |
Ojeda mostrou que a taxa não mudou em uma década. Ribeiro mostrou que a geometria perde 1 em 5. Khan mostrou que o volume de cálcio capta a maioria desses casos, mas o limiar depende do software e não tem validação externa; não sabemos quantos casos perdidos de Ribeiro a regra captaria na prática. Jabbour mostrou que o mecanismo tardio escapa da TC. O ICARO sugere que o IVUS pode fechar parte da lacuna intraprocedimento.
Rastreamos bem o paciente que vai obstruir em segundos e de forma adequada o que vai obstruir em minutos por folheto volumoso. Com IVUS, talvez detectemos o que parece normal na angiografia. Não rastreamos o paciente que vai obstruir em dois meses, e ainda não sabemos como encontrá-lo.