Stefano Garzon

Pesquisa · 23 out 2026

Adesão do participante: medida, run-in e efeito na estimativa

Conceito

Adesão é o grau em que o participante segue o regime prescrito. Em ensaios de medicamento, costuma ser definida como a ingestão de uma fração pré-determinada da dose, por exemplo 80%. Persistência é outra medida: o tempo em que o participante permanece no tratamento, independentemente da proporção de doses tomadas.

Definições

Quem para a medicação do estudo e continua comparecendo às visitas não é retirada. Continua contribuindo com desfechos.

Efeito na estimativa e no poder

Na análise por intenção de tratar, a baixa adesão dilui a diferença entre os grupos. Subestima tanto o benefício quanto os efeitos adversos. Segundo Friedman, para manter o poder, uma redução de 20% na adesão pode exigir aumento de mais de 50% no tamanho amostral, e uma redução de 30% pode exigir o dobro. Em ensaios de não inferioridade, a diluição favorece a conclusão de ausência de diferença (ver margem de não inferioridade).

No COURAGE, 2.287 pacientes com doença coronária estável foram randomizados para ICP mais tratamento clínico otimizado ou tratamento clínico isolado. Segundo Friedman, 46 dos 1.149 pacientes do grupo ICP nunca fizeram o procedimento, e 32,6% do grupo clínico foram revascularizados em mediana de 4,6 anos. O desfecho primário não diferiu (19,0% vs 18,5%; HR 1,05; IC 95% 0,87 a 1,27). A comparação passa a ser entre estratégias iniciais.

A adesão também se associa ao prognóstico por motivos alheios ao tratamento. Participantes aderentes ao placebo têm menor mortalidade (ver CHARM e o efeito do aderente saudável). Por isso, análise por nível de adesão compara grupos não randomizados.

Fatores de desenho

Ensaios curtos, supervisionados e com regime simples têm melhor adesão. Uma revisão de estudos com monitoração eletrônica mostrou relação inversa entre número de doses diárias e adesão. Com quatro doses ao dia, a adesão no horário ficou em torno de 50%.

Período de run-in

No run-in, os candidatos recebem placebo ou droga ativa por semanas antes da randomização. Os que não aderem ou não toleram são excluídos.

No Physicians’ Health Study, 33.223 médicos elegíveis entraram em run-in de 18 semanas. Foram randomizados 22.071 que haviam tomado ao menos dois terços dos comprimidos. Lang e colaboradores estimaram aumento de 20 a 41% na adesão e redução de 34% no tamanho amostral, com poder igual ou maior que o da randomização de todos.

O run-in ativo também exclui quem tem efeito adverso. No PARADIGM-HF havia dois run-ins sucessivos, com enalapril e depois sacubitril-valsartana. Segundo Friedman, cerca de 20% dos elegíveis foram excluídos, a maioria por eventos adversos. O resultado responde à pergunta sobre pacientes que toleraram ambos os fármacos.

Berger e colaboradores mostraram que a seleção por resposta no run-in altera a representação de subpopulações e afeta a validade externa. Lee e colaboradores compararam 43 conjuntos de dados de ISRS em depressão e não encontraram diferença de tamanho de efeito entre ensaios com e sem run-in com placebo.

Medida da adesão

Nenhuma medida isolada é completa.

Erros comuns ao ler um artigo

O que conferir ao ler um ensaio

  1. Definição e método de medida da adesão.
  2. Adesão por grupo e ao longo do tempo, comparada à assumida no desenho.
  3. Taxas de cruzamento em cada direção.
  4. Existência de run-in, duração e proporção excluída.
  5. Distinção entre quem parou a medicação e quem saiu do seguimento.
  6. Uso de terapias concomitantes por grupo.

Referências